Freitag, 14. Dezember 2018   admin   

Breathe-Implant




Breathe-Implant Artikel 'Tipps und Tricks'



Laryngo-Rhino-Otologie 2007

Breathe-Implant: Ein neues Titanimplantat zur Spreizung und Stabilisation der inneren Nasenklappe

Breathe-Implant: A New Titanium Implant to Spread and to Stabilize the Inner Nasal Valve

von Daniel F. àWengen


Abstract (deutsch)

Die engste Stelle des gesamten menschlichen Luftwegs liegt auf der Höhe der kaudalen Kante des Dreieckknorpels entsprechend der inneren Nasenklappe. Der Atemwiderstand ist zu einem großen Teil durch diese Engstelle bedingt. Bei Inspiration kommt es durch den Venturi-Effekt an der Nasenklappe zum Ansaugen der Nasenseitenwände. Geringe Einengungen der Nasenklappe und eine Instabilität der Weichteile der Nasenseitenwände lassen die Nase dabei kollabieren. Bisherige Techniken konnten keine sichere und bleibende Stabilisation der Nasenklappe ohne zusätzliche negative Nebeneffekte erreichen. Seit über 3 ½ Jahren setzen wir ein 0.5 mm dickes Titanimplantat zur Stabilisation des Nasenweichteile ein. Mit einer offenen Rhinoplastik näht man Breathe-Implant mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial auf den Dreieckknorpel auf. Die permanente Spreizung der Nasenklappe erweitert den endonasalen Luftraum im Bereich der kritischen Engstelle. Bei 53 Patienten der Pilotstudie erfolgte keine Infektion, keine Exposition oder Extrusion eines Implantats. Mit dem Titanimplantat Breathe-Implant wird erstmals ein stabiles Implantat zur Stabilisation der Nasenklappe vorgestellt. Die bisherigen klinischen Ergebnisse sind ausgezeichnet.


Abstract (english)

Objective: To develop a titanium nasal implant that stabilizes and spreads the soft tissue of the nose. The spreading action of Breathe-Implant acts similar to the external spreading strips. The nasal valve should be kept open permanently even in forced inspiration.

Study design and setting: After development of a unique titanium implant for the cartilaginous dorsum of the nose Breathe-Implant has been awarded the European CE-mark and first implantation was in October 2003. The titanium implant is sutured onto the upper lateral cartilage in an open rhinoplasty technique. Currently FDA approval is pending.

Results: In our Pilot Study of 53 patients over three years and in an independent study at the University Clinic of Halle Germany with no infection, exposure, nor extrusion occurred. Cosmetic results are good to excellent. All patients improved significantly in their nasal breathing.

Conclusion and significance: This new nasal implant spreads and stabilizes the nasal valve area. With long-term results of 3 ½ years Breathe-Implant has stood the test of time.


Einleitung

Die engste Stelle des gesamten menschlichen Luftwegs liegt auf der Höhe der inneren Nasenklappe. Die kaudale Kante des Dreieckknorpels bildet diese innere Nasenklappe. Der Atemwiderstand ist zu einem grossen Teil durch diese Engstelle bedingt. Bei Inspiration kommt es durch den Venturi-Effekt an der Nasenklappe zum Ansaugen der Nasenseitenwände mit Einengung des Winkels. Geringe Einengungen der Nasenklappe und eine Instabilität der Weichteile der Nasenseitenwände lassen die Nase dabei kollabieren[1]. Der natürliche Winkel Dreieckknorpel zum Septum beträgt etwa 15 Grad.

Der Luftstrahl trifft von unten von der Nasenöffnung her direkt auf diese Kante der Nasenklappe. Dies erklärt, weshalb Patienten auch nach perfekter Septumplastik und Conchotomie noch immer eine behinderte Nasenatmung empfinden, wenn sich die Nasenklappe bei der Inspiration zu sehr verengt. Der Cottle Test stellt die Diagnose einer Weichteilinstabilität.

Neben der Septumdeviation und der Muschelhypertrophie stellt die kollabierende Nasenklappe die häufigste und auch am wenigsten erkannte Ursache dar. Grund für die bisher zu geringe Aufmerksamkeit liegt unter anderem in der nur insuffizient zu behandelnden Problematik. Die Technik der kartilaginären Spreader Grafts [2], [3], [4], [5] zur Verbreiterung der Distanz von Septum zu Dreieckknorpel führt oft nicht zum gewünschten Resultat. Auch das endoskopische Platzieren verbessert nichts am Ergebnis [6]. Das Aufnähen eines Butterfly-Grafts [7], [8] oder anderer kartilaginären Teilen [9], [10] kann wegen der erheblichen Dicke des Grafts zu kosmetisch unbefriedigenden Resultaten führen. Ein anderes weiches Titanimplantat kann durch einen medianen Schnitt auf dem Nasenrücken in subcutane Taschen geschoben werden [11]. Beim Schneuzen der Nase wird das Implantat aber permanent zusammengedrückt, was die Nase verschliesst, statt erweitert. Auch Polyethylene-Implantate wurden vorgeschlagen [12], [13]. Verschiedenste bisherige Techniken konnten keine sichere und bleibende Stabilisation der Nasenklappe ohne zusätzliche negative Nebeneffekte erreichen [14], [15], [16], [17].


Diagnose

Zur Diagnose einer Nasenklappeninsuffizienz sollte das Nasenendoskop in das Vestibulum gehalten werden ohne die Seitenwand zu berühren. Bei nasaler Inspiration ist dann ein Ansaugen im obersten Drittel zu sehen. Die Untersuchung mit dem Nasenspekulum verhindert diese Diagnose, weil damit just der Dreieckknorpel zur Seite gedrängt und künstlich stabilisiert wird. Ein positiver Cottle Test bestätigt die Diagnose durch Seitwärtszug der Gesichts- und Nasenweichteile mit Stabilisierunt der Klappe. Dies erleichtert die Nasenatmung bei Patienten mit Nasenklappeninsuffizienz.

Der Probeversuch mit aufklebbaren Nasenspreizpflastern (Breathe-Right) kann Patienten überzeugen und motivieren, eine definitive Stabilisation mit Breathe-Implant zu erhalten. Die oft atrophische Haut von älteren Patienten toleriert das tägliche Aufkleben schlecht.


Indikationen für Breathe-Implant

  • Kurze kleine Nasen mit geringem Innendurchmesser
  • Hohe schmale Nasen mit Kollapstendenz
  • Nasen alter Menschen mit schlaffen Nasenwänden
  • Sportler

Ziel des Titanimplantates Breathe-Implant ist es, die Nasenklappe auch bei forcierter Inspiration offen zu halten.


Tipps & Tricks

Nach anfänglichen Versuchen mit gebogenen 1,5 mm Osteosyntheseplatten aus Titan wurde ein sehr feines aber sehr stabiles, anatomisch geformtes Titanplättchen von 0,5mm Dicke entwickelt (Abb. 1). Seit mehr als 4 Jahren (Oktober 2003) setzen wir Breathe-Implant zur Stabilisation des Nasenweichteile ein.

Die Implantation von Breathe-Implant mit der Technik der offenen Rhinoplastik stellt für den erfahrenen Rhinochirurgen kein Problem dar. Die Dreieckknorpel sollen dabei in ihrer ganzen Ausdehnung dargestellt werden. Dabei bewährt sich die sanfte Präparation mit Stieltupfern. Mit elastischen Zügeln halten wir die Flügelknorpel nach kaudal. Ein eventuell vorhandener Scroll des Dreieckknorpels und des Flügelknorpels soll nur im Bereich des Flügelknorpels exzidiert werden, um die Vorderkante des Dreieckknorpels zu erhalten. Die Vorderkante des Implantats muss dann 1 bis 2mm hinter der Vorderkante des Dreieckknorpels liegen, um das Implantat vor endonasaler Exposition zu schützen (Abb. 2).

Die Wahl der Implantat-Breite wird intraoperativ mit fünf verschiedenen Dummies durch Auflage auf den Dreieckknorpel getroffen und damit die Breite des Mittelteils gewählt. Zur Auswahl stehen die vier Grössen S, M, L und XL (Abb. 3). Zur Fixation des Titanimplantats verwenden wir das nicht-resorbierbare Nahtmaterial Prolen 6-0 mit einer P3-Nadel (Abb. 4).

Wenn endonasal kein zusätzlicher Eingriff vorgenommen wird kann die offene Rhinoplastik mit Breathe-Implant-Versorgung auch in Lokalanästhesie erfolgen. Nach etwas Übung ist der Eingriff in weniger als einer Stunde durchführbar.


Ergebnisse & Diskussion

Dies ist weltweit die erste Publikation über Breathe-Implant. Seit der Erstimplantation von Oktober 2003 wollten wir eine sichere Beobachtungszeit von nunmehr über 4 Jahren abwarten. Die erste Implantation erfolgte nach Erhalt der CE-Markierung. In einer Pilotstudie untersuchten wir die erste Gruppe von 53 Patienten. Alle Patienten tragen ihr Breathe-Implant mit Erfolg. Es kam zu keiner Abstoßungsreaktion. Kein Implantat liegt weder endonasal noch extern an irgendeiner Stelle frei. Es kam auch nicht zu einem Infekt und zu einer Wundheilungsstörung. In der Zwischenzeit wurden an mehreren Kliniken in Deutschland und der Schweiz über 100 Patienten mit Erfolg implantiert.

Dank der Lage von Breathe-Implant zwischen den zwei Knorpelstrukturen des Dreieckknorpels und des Flügelknorpels ist das Implantat gut geschützt . Weil das Implantat auch nicht über die Vorderkante des Dreieckknorpels ausragt, kann es auch bei Nasenbohren mit dem Finger nicht freigelegt werden.

Bei korrekter Wahl der Implantat-Breite wird die Nase ästhetisch nicht verändert. Auf Wunsch kann aber eine zu schmale Nase auf eine normale Breite erweitert werden (Abb. 5).

Alle Patienten berichten über eine signifikante Erleichterung und Verbesserung der Nasenatmung durch die endonasale Erweiterung (Abb. 6). Auch Sportler können sich nun dank der stabilisierten Nasenatmung auch bei stärkster Einatmung auf ihre Nase verlassen.

Das Implantat ist in seiner Lage für den Patienten nicht spürbar. Einzig beim Schneuzen der Nase kann das Implantat in der Tiefe der Weichteile bei der Kompression der Nasenweichteile durch die Finger gespürt werden. Kein Patient hat sich negativ dazu geäussert.


Die Ziele dieses neuen Titanimplantats sind

  1. Erweiterung der zu engen Nasenklappe
  2. Stabilisation der Nasenklappe bei Inspiration und damit Vermeidung eines Kollapses durch den Venturi-Effekt
  3. Keine Veränderung der Nasenform

Mit dem Titanimplantat Breathe-Implant wird erstmals ein stabiles Implantat zur Stabilisation der Nasenklappe vorgestellt. Die bisherigen klinischen Ergebnisse sind ausgezeichnet.


Erklärung des Autors

Der Autor möchte Herrn Uwe Steinhardt, Entwicklungsingenieur der Firma Heinz Kurz GmbH, Dusslingen, Deutschland für seine hervorragende Zusammenarbeit bei der Entwicklung von Breathe-Implant danken.



Abbildungen



Abb. 1
Breathe-Implant: Gehärtetes Reintitan 0.5 mm Dicke Bild von Breathe

 


Abb. 2

Position von Breathe-Implant auf dem Dreieckknorpel:
Kaudale Knorpelkante bleibt 2 mm frei.

 


Abb. 3

Breathe-Implant Grössen S, M, L, XL

 


Abb. 4

Position von Breathe-Implant in Computertomogramm:
Auf dem Dreieckknorpel, bedeckt von kräftigem Weichteil- und Hautmantel.
Die Nasenklappe ist gespreizt und offen. Keine Formveränderung der Nase.

 


Abb. 5

Harmonisierung der Nasenform: Ausgleich der seitlichen Dellen.  

Nase vor Operation Mit Breathe-Implant

 


Abb. 6

Spreizung der linken inneren Nasenklappe

Vor Operation Mit Breathe-Implant

 







Literatur

[1] Maxwell DL, Cover D, Hughes JM. Effect of respiratory apparatus on timing and depth of breathing in man.
Respir Physiol. 1985 Aug;61(2):255-64

[2] Andre RF, Paun SH, Vuyk HD. Endonasal spreader graft placement as treatment for internal nasal valve insufficiency: no need to divide the upper lateral cartilages from the septum.
Arch Facial Plast Surg. 2004 Jan-Feb;6(1):36-40

[3] Acarturk S, Gencel E. The spreader-splay graft combination: a treatment approach for the osseocartilaginous vault deformities following rhinoplasty.
Aesthetic Plast Surg. 2003 Jul-Aug;27(4):275-80

[4] Manavbasi I, Agaoglu G. Endonasal placement of spreader grafts.
Plast Reconstr Surg. 2007 May;119(6):1961-2

[5] Pontius AT, Williams EF 3rd. Endonasal placement of spreader grafts in rhinoplasty.
Ear Nose Throat J. 2005 Mar;84(3):135-6

[6] Huang C, Manarey CR, Anand VK. Endoscopic placement of spreader grafts in the nasal valve.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jun;134(6):1001-5

[7]Clark JM, Cook TA. The “butterfly” graft in functional secondary rhinoplasty.
Laryngoscope. 2002 Nov;112(11):1917-25

[8]Akcam T, Friedman O, Cook TA. The effect on snoring of structural nasal valve dilatation with a butterfly graft.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov;130(11)1313-8

[9] Gurlek A. Reconstruction of the internal nasal valve with a splay conchal graft.
Plast Reconstr Surg. 2006 Sep;118(3):806-7; author reply 807-8

[10] Sen C, Iscen D. Use of the spring graft for prevention of midvault complications in rhinoplasty.
Plast Reconstr Surg. 2007 Jan;119(1):332-6

[11] Hurbis CG. An adjustable, butterfly-design, titanium-expanded polytetrafluoroethylene implant for nasal valve dysfunction: a pilot study.
Arch Facial Plast Surg. 2006 Mar-Apr;8(2):98-104

[12] Ramakrishnan JB, Danner CJ, Yee SW.The use of porous polyethylene implants to correct nasal valve collapse.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Mar;136(3):357-61

[13] Romo T 3rd, Sclafani AP, Sabini P.Use of porous high-density polyethylene in revision rhinoplasty and in the platyrrhine nose.
Aesthetic Plast Surg. 1998 May-Jun;22(3):211-21

[14] Andre RF, D'Souza AR, Kunst HP, Vuyk HD. Sub-alar batten grafts as treatment for nasal valve incompetence; description of technique and functional evaluation.
Rhinology. 2006 Jun;44(2):118-22. Review

[15] Paniello RC Nasal valve suspension. An effective treatment for nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1996 Dec;122(12):1342-6

[16] Gassner HG, Friedman O, Sherris DA, Kern EB. An alternative method of middle vault reconstruction.
Arch Facial Plast Surg 2007 ;9(2):139

[17] Mendelsohn MS, Golchin K.Alar expansion and reinforcement: a new technique to manage nasal valve collapse.
Arch Facial Plast Surg. 2006 Sep-Oct;8(5):293-9